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Afin de pouvoir vous fournir une étude personnalisée de qualité et la plus réaliste, merci par avance de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous de la manière la plus complète qui soit. Toutes les informations que vous saisirez sont strictement confidentielles et seront uniquement utilisées dans le cadre d’une étude de dossier.

Formulaire réservé exclusivement aux particuliers ou professionnels en situation de surendettement et propriétaires d'un bien immobilier.

 

Emprunteur seul Emprunteur et co-emprunteur


Etat civil de l'emprunteur
Madame Mademoiselle Monsieur
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse domicile :
Code postal :
Commune :
Département :
Téléphone domicile ou portable :
Téléphone professionnel (facultatif) :
E-mail (facultatif) :
Situation de famille :
Nombre d’enfants à charge :
Age des enfants :


Situation professionnelle de l'emprunteur
Profession :


Résidence principale
Date d'acquisition : Valeur estimée (en euros) :

Etes-vous propriétaires d'une résidence secondaire ? Oui Non
Etes-vous propriétaires d'une résidence locative ? Oui Non



Situation financière
(En euros - ne pas saisir les centimes)
Revenus mensuels Charges mensuelles
Salaire net emprunteur : Loyer (charges comprises) :
Prêt immobilier résidence principale :
Revenus BIC/BNC : Autres prêts immobiliers :
Retraites/pensions emprunteur: Prêts consommation (avec crédits renouvelables) :
   
Allocations familiales (sans APL): Pension alimentaire :
Saisie sur salaire :
Autres revenus : Autres charges :

TOTAL revenus :
TOTAL charges :


Dettes
Dettes en cours

Capitaux restant dus sur tous les prêts immobiliers :
Capitaux restant dus sur tous les prêts à la consommation (avec crédits renouvelables) :
Montant du découvert actuellement utilisé :
Montant des autres dettes (impôts, rsi, msa, tva...) :

Trésorerie supplémentaire :

Montant total à financer :


Situation Banque de France
Incidents bancaires :
Fichage :
Avez-vous déposé un dossier de surendettement auprès de la BDF :


Informations complémentaires
Vos observations (Indiquez nous toutes les informations susceptibles de nous permettre d'analyser au mieux votre demande de faculté de rachat) :
Comment nous avez-vous connu :


Recopiez le code ci-dessus :


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